«Errore umano» negli infortuni: perché è il sintomo, non la causa
In breve. Scrivere «errore umano» come causa di un infortunio chiude l'indagine proprio dove dovrebbe cominciare. La guida HSG48 dell'HSE britannico distingue sviste e dimenticanze, errori di giudizio e violazioni, che chiedono rimedi diversi; il modello di Reason mostra che dietro l'ultimo errore ci sono condizioni latenti dell'organizzazione; il metodo «Sbagliando s'impara» cerca fattori, non colpevoli. Un'analisi è finita quando indica barriere da rafforzare, non quando chiede «maggiore attenzione».
Riferimento: HSE, HSG48 · J. Reason, BMJ 2000 · UNI EN ISO 45001, punto 10.2 · rev. 22/10/2026
Perché «errore umano» non basta come causa?
«Causa dell'infortunio: errore umano.» È una delle conclusioni più frequenti nei rapporti interni, e una delle meno utili. Chiude l'indagine proprio nel punto in cui dovrebbe cominciare.
Quali tipi di errore umano esistono?
L'Health and Safety Executive britannico, nella guida HSG48, definisce l'errore umano come un'azione o una decisione non voluta e ne distingue i tipi con precisione:
slip e lapse: azioni non pianificate, sviste e dimenticanze di chi sa benissimo che cosa fare;
mistake: errori di giudizio, in cui l'azione è voluta ma sbagliata;
violazioni: deviazioni deliberate da una regola o da una procedura.
Sono fenomeni diversi e chiedono rimedi diversi: la formazione serve poco contro una dimenticanza, e un richiamo disciplinare non corregge una procedura scritta male.
Che cosa insegna il modello del formaggio svizzero?
Nel modello di James Reason le difese di un'organizzazione sono strati sovrapposti, ciascuno con buchi che si aprono, si chiudono e si spostano; l'incidente avviene quando i buchi si allineano. Gli errori di chi opera sono solo l'ultimo strato. Dietro ci sono le condizioni latenti, che Reason chiama «patogeni residenti»: decisioni organizzative, carichi di lavoro, attrezzature inadeguate, procedure mai aggiornate.
Come si analizza un infortunio con il metodo «Sbagliando s'impara»?
In Italia lo stesso approccio è alla base del modello «Sbagliando s'impara», usato nel sistema di sorveglianza Infor.MO di INAIL, Regioni e ASL sugli infortuni gravi e mortali. L'analisi non cerca un colpevole. Cerca i fattori determinanti, quelli che hanno aumentato la probabilità dell'evento, e i modulatori, che ne hanno attenuato o aggravato il danno, in sei ambiti: attività dell'infortunato, attività di terzi, utensili macchine e impianti, materiali, ambiente, dispositivi di protezione. Il metodo si applica anche ai mancati infortuni.
Come si applica a un caso di manutenzione?
Prendiamo un caso tipico, a titolo di esempio. Un nastro trasportatore viene riavviato mentre un collega è ancora nella zona pericolosa. «Errore umano» è vero, ma non spiega nulla. Le domande utili sono altre:
Il nastro era isolato con un lucchetto personale o solo fermato dal pannello?
Il riavvio era possibile da un punto senza visibilità sulla zona?
L'intervento era stato accelerato perché la linea era in ritardo?
La procedura prevedeva di verificare l'assenza di persone, e qualcuno l'aveva mai provata in condizioni reali?
Ogni risposta indica una barriera da rafforzare. Nessuna richiede di trovare un responsabile.
Quando un'analisi si può dire finita?
Se la conclusione è «maggiore attenzione», l'analisi non è finita. La UNI EN ISO 45001 chiede di indagare gli incidenti, determinarne le cause e valutare le azioni correttive necessarie per eliminarle. Un'azione che dipende solo dalla buona volontà di chi lavora non elimina alcuna causa: sposta il problema sul prossimo turno.
Fonti
Servizio collegato: Sicurezza sul lavoro — RSPP esterno e analisi di infortuni e mancati infortuni.
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