Analisi dei guasti: perché i «5 perché» non bastano

studiobusnengo

17 ore fa

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In breve. Il metodo dei «5 perché» segue una sola catena di cause e quasi sempre arriva a una causa singola, mentre un guasto meccanico nasce spesso dall'incontro di più fattori. In un articolo del 2017 su BMJ Quality & Safety, Alan J. Card ne ha descritto i limiti: un solo percorso causale, profondità decisa in modo soggettivo, conclusioni diverse tra gruppi diversi. Per i guasti che si ripetono e per le macchine critiche serve un'analisi a più rami, con una prova per ogni ipotesi e una data per verificare se il guasto è tornato.

Riferimento: A. J. Card, «The problem with '5 whys'», BMJ Quality & Safety 2017;26(8):671-677 · rev. 03/11/2026

Perché i cinque perché si fermano troppo presto?

Una scena tipica: il riduttore di una linea si ferma per la terza volta in pochi mesi. In riunione qualcuno scrive cinque «perché» alla lavagna e in dieci minuti arriva alla conclusione: manca un ingrassaggio nel piano. Si aggiunge la voce, si chiude la scheda, si riparte.

Il problema non è chiedersi perché. È fermarsi dopo aver trovato una sola risposta. I «5 perché» seguono un'unica catena di cause, una dopo l'altra, e quasi sempre arrivano a una causa singola. Un guasto meccanico nasce spesso dall'incontro di più fattori: un lubrificante scelto per condizioni diverse, un disallineamento rimasto dal montaggio, un carico cresciuto con il nuovo prodotto, un controllo che nessuno ha registrato.

Quali limiti ha descritto Card?

Alan J. Card ha messo per iscritto questi limiti in un articolo del 2017 su BMJ Quality & Safety, «The problem with '5 whys'». Le critiche principali sono tre. Il metodo segue un solo percorso causale e punta a una sola causa radice. La scelta di quale perché approfondire, e di quando fermarsi, è soggettiva. E gruppi diversi che analizzano lo stesso evento arrivano facilmente a conclusioni diverse.

Nell'articolo l'autore ricostruisce con un diagramma ad albero l'esempio classico con cui il metodo viene spesso insegnato e conta oltre 75 cause e fattori contribuenti, dove i cinque perché ne fanno emergere uno o due.

Vale anche per i guasti di impianto?

Sì. Card scrive dall'ambito della sicurezza del paziente, ma il ragionamento riguarda la struttura del metodo e non il settore: percorso unico, profondità arbitraria, scarsa riproducibilità. Sono le stesse condizioni in cui si analizza un guasto in officina.

Come si allarga l'analisi senza farla durare settimane?

Non serve trasformare ogni fermo in un'indagine. Per i guasti che si ripetono, o che colpiscono macchine critiche, bastano alcuni passi:

Raccogliere i fatti prima delle ipotesi: modo di guasto, condizioni di esercizio, storico degli interventi, pezzo guasto conservato.
Aprire più rami: progetto e installazione, condizioni operative, lubrificazione e manutenzione, materiali e ricambi, organizzazione, con un diagramma a lisca di pesce o ad albero.
Per ogni ramo, indicare quale prova lo conferma o lo esclude.
Scegliere le azioni sui fattori che si possono controllare, non solo sull'ultimo anello della catena.
Fissare una data per verificare se il guasto si è ripetuto.

Una lisca di pesce con cinque rami si imposta in una riunione. Il tempo vero serve a cercare le prove, ed è lo stesso che si perde quando il guasto torna.

Quando i cinque perché bastano?

Restano utili per i problemi semplici e per partire in fretta. Il rischio è usarli come chiusura dell'analisi: la prima causa plausibile, spesso un controllo mancato o un errore di qualcuno, diventa l'unica, e le altre restano dove erano. Un guasto che torna dopo un'analisi «completata» è il segnale più chiaro che i rami non esplorati contavano.